《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》解读
来源 : 河南省政府   发布日期:2022-03-01   点击次数:34154次


近日,省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(以下简称《意见》)明确,20226月底前,河南将启动实施职工医保门诊共济保障机制,门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,政策范围内支付比例不低于50%

哪些门诊病种可报销?

多发病、常见病的普通门诊费用

《意见》明确,在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病 (以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上,将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。

门诊看病能报销多少?

符合政策至少报50%,适度向退休人员倾斜

《意见》指出,起付标准按次设定,原则上每次不超过50元,基层定点医疗机构不设起付标准。

为何要这样设定?省医疗保障局职工待遇保障处副处长程辉介绍,“主要有两方面考虑:一是结合划入个人账户的测算情况,通过政策约束减少无序就医;二是对基层医疗机构不设起付标准,既扩大了政策的受益面,又可通过政策引导参保人员基层就医、减少基金支出”。

门诊看病能报销多少?在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元左右,退休人员年度最高支付限额2000元左右,普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

支付比例是多少?《意见》明确,起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由职工医保统筹基金按比例支付,按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例不低于50%,按规定在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例不低于55%,退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。“‘参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,支付比例在以上基础上提高5个百分点是首次提出。程辉说。

个人账户使用范围有哪些?

可支付配偶、父母、子女医疗费用

据程辉介绍,个人账户的使用范围有所调整,也是一项惠民福利。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

个人账户计入办法怎么变?

单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金

关于职工个人账户改革,《意见》指出,改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,划入额度由各统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2%左右确定。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。


相关文件:关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见