《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》（以下简称“《目录》”）已于2021年3月1日起正式实施，《目录》中有1107个药品属于限制支付范围，医院在使用这1107个药品的过程中如果超范围使用，不仅会产生用药安全风险，违反卫生行政部门管理相关规定，还会产生医保违规支付的风险。本文针对《目录》中“限定支付范围”的药品超范围支付存在哪些医保违规风险点进行释疑，并予以相关案例进行分析。

综上所述：限制支付≠限制使用。没有达到限制支付范围的条件时，医保基金不予支付而已，而不是不能使用。 

对医保部门来说：如果是自费患者，或者虽然是参保患者用药未达到限制支付范围的条件但支付类别是“丙”，那么就不能说医疗机构支付违规（但如果医疗机构违反卫生行政部门管理规定、违反药品说明书标注的适应症范围、违反“三合理”规范要求等，仍可定义违规）；

对医疗机构来说：如果临床医师认为患者确需使用有明确限制支付范围的药品，但未达到限制支付范围的条件，在不违反药品说明书适应症的条件下，做好患者知情告知（具体要求各地医保经办部门有具体规范要求），让患者自费（支付类别“丙”类）。

举例1：某医疗机构使用中成药“**注射液”，该药品限“限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者”，医院对于大量患者使用此药品并全部纳入医保支付，被检查组发现此问题后，排除符合用药条件的病人后，该医疗机构有95万违规费用，对于超限定支付范围按照《服务协议》违规条款进行处理。

举例2：李女士因为“小细胞肺癌”的诊断住院治疗，其中使用“贝伐珠单抗注射液”并进行了医保报销。经医保部门核查：医保药品“贝伐珠单抗注射液”，其医保临床使用是有“限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌”的限定支付范围。“小细胞肺癌”不属于支付范围内，属于超范围支付。

虽然又上得出限制支付≠限制使用的结论，但是“超限用药”却与“超限支付”是正相关关系，当前医院常见的超限用药原因有那些呢？如何改进？

根据相关调查研究显示，以某地级市三级甲等医院为例，3年平均药品销售金额3 9470.07万元。2017—2019年医保中心共抽查用药医嘱数713.03万条，其中因超限用药被医保中心稽核的医嘱数共8364条，经反馈后仍不合理的医嘱数共46347条，不合理率为0.65%，医保拒付总金额达110.63万元。

综合分析后，发现超限用药有5个方面的原因：

1.适应症限制，医保贯彻“千方百计保基本，始终做到可持续”，大多数药品的限定支付，都是该药已经明确了主治疾病以及比较常用的临床用途；

2.医师对医保支付限定范围不熟悉，与近年来医保目录限制药品数量不断增加，限制条件更新较快有关。

3.医师过度诊疗。可以用一线用药的情况下医师却选择了二线用药或可以用口服制剂的情况下医师却选择了其他剂型两种。例如消化系统药中被稽核条数最多的艾司奥美拉唑钠注射剂案例，医保限定其支付范围是“限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者”，大部分需护胃治疗且无禁食医嘱或吞咽困难的患者，可以使用其口服制剂，说明部分医师在临床实践中存在“过度治疗”现象。

4.院方基础条件限制：有些是由于医保支付限定较为苛刻，院方无法达到医保支付限定要求，例如2017版医保目录中米卡芬净钠注射剂的限定范围是“限有药敏证据的念珠菌血症”，而大多数医院都不具备做该药药敏的基础条件。

5. 医保支付限定范围更新滞后或与指南冲突：这是产生不良后果最严重的一类原因。例如，美国《ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南》中指出，右雷佐生对接受蒽环类药物化疗的患者具有心脏保护作用，但需要注意的是，右雷佐生是预防蒽环类药物心脏毒性，而非用于治疗蒽环类药物导致的心衰、心肌病等。右雷佐生粉针剂在《2017版医保药品目录》的医保限定范围是“限在使用阿霉素后，并有心脏损害临床证据”。很显然，右雷佐生粉针剂的医保支付限定范围与指南冲突，这很可能会误导一些经验尚不丰富的医师。目前，2020版《目录》中已没有该项限制使用要求，但说明医保政策应与时俱进，医保支付限定范围应跟上指南更新的脚步。

1）加强思想认识：医疗机构管理部门要加强对超限用药的重视，加大监管力度。院方应积极转变观念，主动适应医保改革要求，找准医保拒付的真正原因。

2）设立医保超限用药小组：建议主要由临床药师组成，负责医保超限用药预防、宣传、定期抽查。制定医保超限用药信息系统提示，通过事前、事中、事后全过程控制，提供科学的干预、监督和分析。

其工作内容包括：①预防：要求小组人员掌握《医保药品目录》中有限定范围的药品，定期检测开药系统是否有及时精确的超限用药提醒。②宣传：通过院内通告、科室会议等方式确保最新医保支付限制药品情况通知到每个医生。③定期抽查：小组可以通过定期抽查各个科室的医嘱，审核其是否存在超限用药情况。

3）加强与医保中心沟通、协商：医疗机构可以收集临床用药证据（说明书、指南、相关文献等），让医保中心人员了解临床实际存在的困难，协商解决超限问题。

4）在合理用药范围内寻找替代药：如部分肝病患者可以用口服药来替代注射剂治疗。

5）与患者签订自费协议：告知患者其所需要的药品不在医保目录限定使用范围内，其费用需全额自费，并签署《医保患者目录外自费协议》,在患者出院结算时剔除该药品后再进行报销。

6）加大对超限用药的监管力度：对于医保限制用药违规现象经核实，可依据相关规定给予处罚。