近日，国家医保局发布《应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例（二）》，其中一例发生在浙江省杭州市的案件引发广泛关注。参保人吴某持本人及其母亲韩某的医保凭证，在杭州多家药店、诊所及医院通过夸大、虚构病情，超量配取包括多烯磷脂酰胆碱胶囊在内的27种药品，随后将药品非法倒卖至哈尔滨等地药店二次销售。大数据筛查发现，同一药品在异地药店再次扫码销售，从而暴露了“医保套现—药品回流”的黑色链条。
经核查，该行为造成医保基金直接损失达439,854.73元。杭州市医保部门依法责令吴某母子全额退回损失，并暂停其医疗费用联网结算9个月。目前，案件已进入行政处罚程序，并将移送公安机关追究刑事责任。
这起案件并非孤例，而是近年来医保监管从“被动响应”转向“主动预警”的缩影。它揭示了一个关键转变：药品追溯码正在成为打击“回流药”“倒卖药”等顽疾的核心技术工具，实现了从“药从何来”到“药往何去”的全链条追踪。
监管革命：从疲软约束到雷霆手段
经济学原理揭示，“花别人的钱办自己的事”极易导致资源浪费和欺诈行为。医保基金作为公共资源的一部分，自然成为各方觊觎的“唐僧肉”。根据国际研究，包括英国、美国、法国、德国在内的7个主要发达国家，其医保基金因浪费和欺诈导致的资金流失率介于6%-10%之间，估算潜在损失可能高达2万亿元人民币。因此，加强医保基金监管不仅是对资金安全的基本保障，也是防止公共资源被滥用的关键措施。
2018年国家医保局的成立，标志着监管生态的根本性重构。在此之前，医保管理长期依赖协议约束，解除协议流程漫长且威慑力微乎其微。国家医保局创新性推行医保飞行检查制度，组建了专业稽查队伍，并推动《医疗保障基金使用监督管理条例》落地实施，为医保监管装上了“法治牙齿”，显著提升了监管效能与权威性。
飞行检查制度的发展历程清晰地展示了监管策略的演变过程。国家医保局基金监管司司长顾荣在《新形势下的医保基金监管培训班》上介绍，初飞行检查从早期“春秋式”的提前通知、小范围抽查，演变为如今“战国式”的突击检查、集团作战。2023年，国家医保局直接组织了64次飞行检查，涉及506家机构，超过了过去六年的总和；而在2024年上半年，检查量更是达到了去年同期的4.5倍，共覆盖了21个省份47个地市的2300多家机构。
与此同时，大数据筛查技术逐渐成为精准打击医保欺诈行为的重要工具。从最初简单的“虚假住院”模型起步，逐步发展成为一个多维度智能分析系统。例如，在一次典型案件中，通过对参保人住院时间集中度的数据分析，发现了某村庄内多人同时住院的异常情况，最终揭露了一起涉案金额超过7000万元的重大骗保案件。仅“异常住院”模型就帮助追回了约10亿元的医保基金，并查处了近万家违规机构。此外，该系统还能够识别出如“同一参保人在相距十几公里的药店5分钟内完成结算”、“单次住院进行13次糖化血红蛋白检查”等不合常理的行为模式。
此外，药品追溯体系的推进正在深刻改变药品流通格局。自2024年起，国家医保局在全国范围内大力推广药品追溯码的应用，截至目前已累计收集了超过530亿条追溯信息。这一举措不仅有效地遏制了医保欺诈行为，还意外地揭露了许多假药流通网络的存在。例如某药品在多省同步销售，检测显示有效成分均仅25%，实为工业化制假。
猫鼠游戏：魔高道长的攻防较量
医保基金监管从来不是一场静态的较量，而是一场持续升级、技术与智慧并重的“猫鼠博弈”。随着监管手段的不断进化，骗保者的套路也愈发隐蔽、复杂，甚至呈现出高度组织化、产业链化的特征。
以无锡虹桥医院的案件为例，这起骗保行为堪称“教科书级”的欺诈模板。医院内部设立专门的“假病人”病区，盗用真实患者的影像资料伪造病历报告，甚至建立了“阴阳账本”系统，分别应对日常运营与监管审查。更令人震惊的是，当察觉监管压力临近时，医院迅速销毁关键数据硬盘，将纸质凭证转移至垃圾站，试图掩盖证据。若非内部人员举报，这套精密设计的骗局几乎难以被识破。
在哈尔滨，骗保行为则呈现出明显的链条化特征。4家药店通过虚构诊疗记录、使用空白处方等方式，套取巨额医保基金。调查发现，这些药店与医院医生、医药代表、中间商形成了完整的灰色利益链条。某涉案药店店长的笔记本中甚至冷漠地记录着：“这里有一半是假病人。”这不仅暴露了骗保行为的肆无忌惮，也揭示了部分医疗从业者职业道德的严重滑坡。
而在中药代煎服务普及的背景下，一种更具隐蔽性的新型骗保手段浮出水面。犯罪团伙伪造就诊记录，让参保人持虚假处方配药，药房则仅用桑葚等廉价染色材料模拟煎药过程，实际并未使用任何贵重药材。为制造“煎药完成”的假象，他们甚至将所谓的“药汁”邮寄给参保人，后者收到后直接丢弃。这种“零成本、高收益”的骗保模式，对医保基金构成了极大的威胁。
面对日益智能化的骗保行为，监管体系也在不断升级。从早期依赖举报、事后追查，到如今依托大数据、人工智能构建的“事前预警、事中干预、事后追踪”全流程监管体系，监管手段正逐步实现从“被动应对”向“主动出击”的转变。
体系成型：中国方案的“四梁八柱”
经过五年的持续探索与制度创新，中国医保基金监管已初步构建起一套具有中国特色的综合治理体系。这套体系以“标本兼治、技术赋能、制度保障”为核心，形成了“四梁八柱”的制度框架，为医保基金安全提供了坚实保障。
在打击骗保行为方面，高压态势已成常态。今年1—6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。持续推进飞行检查扩面提质。今年以来，飞行检查全部采取了“四不两直”的检查方式，实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。国家医保局共派出了4201人次，开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，累计检查定点医药机构2314家。通过典型案例的公开曝光，不仅震慑了违法行为，也起到了“查处一案、警示一批、教育一片”的良好社会效果。
在技术防控体系建设上，监管正向智能化、精细化迈进。系统前端已上线超过一万条智能审核规则，例如“男性不得开具宫颈癌筛查”“儿童不得使用前列腺治疗药物”等，自动拦截不合理诊疗行为。事中环节，智能监控系统可实时识别异常刷卡、异常诊疗等高风险行为，并及时预警。事后阶段，依托大数据模型对海量数据进行深度分析，精准锁定可疑线索，实现了从“大海捞针”到“靶向打击”的转变。
在制度源头治理层面，一系列长效机制正在落地生根。医保支付资格管理制度将定点医药机构相关人员的行为与医保基金使用情况直接挂钩，实行“驾照式记分”管理。该制度将医保医师、药师、机构负责人等关键岗位人员纳入监管范围，对其在诊疗、用药、收费等环节的合规性进行动态评估，一旦出现违规行为即予以记分，累积到一定分值将暂停或取消其医保处方权或结算资格，从而实现“管住人、规范事、保障钱”的监管目标。这一机制有效压实了医务人员的责任意识，推动其从“被动合规”向“主动守规”转变。
与此同时，支付方式改革也在加速推进。以DRG（按病种诊断相关组）和DIP（按病种分值付费）为代表的新型支付方式，正在从根本上重塑医疗机构的运行逻辑。过去“按项目付费”模式下，医疗机构往往倾向于多开药、多检查、多住院，导致医保基金被不合理消耗。而DRG/DIP则通过设定病种支付标准，将费用控制内化为医院的主动行为，促使医疗机构在保障医疗质量的前提下，主动优化诊疗流程、提高基金的使用效率、减少过度医疗。
而医保基金预算管理和总额控制机制也在不断完善，推动基金使用从“粗放扩张”向“精准高效”转变。通过科学测算各地区、各机构的医保支出规模，设定合理预算额度，并引入激励约束机制，既防止基金“穿底”，也避免医疗机构“惜治”，确保医保基金既安全又可持续。
此外，全民扫码验药、举报奖励机制等社会监督手段也在不断强化。药品追溯码的全面应用，使得每一盒药品的流向都可追溯，有效切断了“回流药”“假药”的流通路径。而高达20万元的举报奖励政策，也极大激发了公众参与监督的积极性，形成全民共治的良好氛围。
这一系列制度安排，标志着医保基金监管正从“事后查处”向“事前预防”转变，从“个案治理”向“系统治理”升级，逐步构建起以制度为依托、以技术为支撑、以法治为保障的医保基金安全长效机制。
写在最后：医保基金监管，是一场关乎国家治理能力现代化的攻坚战，更是一场守护人民健康权益的持久战。近年来，中国医保基金监管以雷霆之势“亮剑”，重拳出击打击骗保行为，展现出前所未有的治理决心；而如今，监管重心正逐步转向“筑盾”——通过制度创新、技术赋能、机制重构，构建起一套具有中国特色、覆盖全流程、全链条、全主体的医保基金安全治理体系。
当制度的力量真正释放，当技术的红利充分显现，当每一位医生、药师、参保人都成为医保基金的守护者，中国医保制度才能真正实现从“病有所医”迈向“医有保障”，从“保基本”迈向“高质量发展”的历史性跨越。
来源：中国医疗保险
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