医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及广大群众的切身利益，也关系到医疗保障制度的健康持续发展。为依法严厉打击个人欺诈骗保行为，2025年以来，洛阳市医保局联合公安机关开展数据联动核查。为进一步强化“骗保必惩、违法必究”的监管震慑，发挥“以案示警、以案释法、以案促治”的警示教育作用，现公开曝光三起典型案例：
一、案情通报
案例一：2020年12月，陈某某父亲驾驶电动三轮车载其母亲关某某沿关林大道由西向东行驶至学府街交叉口时，与他人发生交通事故。经交警部门认定，陈某某父亲负该起道路交通事故的全部责任。关某某被送至河南科技大学第一附属医院进行治疗，陈某某在明知本次事故应由其父亲承担责任的情况下，仍谎称其母亲关某某骑系电动三轮车自行摔倒致锁骨骨折，并代替签署《洛阳市基本医疗保险意外伤害调查备案单》《意外伤害无第三方责任个人承诺书》，骗取国家医保统筹基金15286.36元。经法院判决：被告人陈某某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑六个月，并处罚金人民币2000元。
案例二：2021年6月份，李某某的儿子因与第三方发生交通意外事故致其受伤，群众报警后，交警赶至现场后拨打120将李某某儿子送到河南科技大学第三附属医院进行治疗。李某某在明知有第三方责任人的情况下，仍以其儿子骑电动车摔倒造成骨折为由，代替签署《意外伤害无第三方责任人个人承诺》《洛阳市基本医疗保险意外伤害调查备案表》，骗取国家医保统筹基金21357.94元。经法院判决：被告人李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币4000元。
案例三：2022年3月份，孙某某驾驶三轮电动车载其母亲谷某某与他人在洛阳市涧西区丽春路小太阳幼儿园门口发生交通事故，致使谷某某受伤。经交警部门认定，孙某某负事故主要责任。谷某某被送至河南科技大学第一附属医院进行住院治疗后，孙某某隐瞒事故真实原因，谎称其母亲系“走路不慎摔伤”，违规使用医保报销医疗费用，骗取国家医保统筹基金31817.27元。经法院判决：被告人孙某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金人民币5000元。
二、温馨提示
在此，洛阳市医保局郑重提醒：
医保基金是保障人民群众健康权益的重要基石。欺诈骗保行为不仅直接造成基金流失，更严重危害医疗保障制度的稳健运行和可持续发展，社会影响恶劣，必须依法予以严惩。实践中，部分群众可能存在认知误区：一是误以为第三方已赔付后仍可通过医保“再报一份”；二是认为谎报受伤原因不属于“假病人、假病情”范畴，后果不严重。需特别强调的是，以欺诈手段骗取医保基金行为已构成诈骗罪，一旦涉案金额达到立案标准，将被依法追究刑事责任。
三、法律依据
依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
第八十八条之规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定，【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
欢迎社会各界监督举报欺诈骗保行为。
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